کمیٹی نے واقعے کو ادارہ جاتی اور نظامی ناکامی قرار دیتے ہوئے اے سی کی برقی تنصیب، ہنگامی راستے کی رکاوٹ، سابقہ انتباہات نظرانداز کرنے اور امداد طلب کرنے میں تاخیر کی مزید فوجداری تحقیقات کی سفارش کی ہے۔
سی ڈی اے رپورٹ کے مطابق: ’ایمرجنسی صورت حال میں نکلنے کے راستے باہر سے مستقل طور پر بند یا رکاوٹوں کا شکار پائے گئے‘ جبکہ ہسپتال کے سکیورٹی عملے نے ’فائر بریگیڈ کے عملے کی ابتدائی کارروائی میں رکاوٹ پیدا کی۔‘
